※は必須項目

    ■ご受講者について（主として連絡をさせていただく生徒さま）
    ・お名前※：
    ・ふりがな（外国人の方はアルファベットでご記入ください）※：
    ・郵便番号※：
    ・都道府県※：
    ・市区町村※：
    ・それ以降のご住所（番地やマンション名などもご記入ください）※：
    ・生年月日(未成年の方のみ)：
    ・年齢（未成年の方のみ・半角数字）：
    ・電話（半角数字）※：
    ・メールアドレス※：
    ・利用されているSNS（連絡時に使用します）：

    ■家族受講者について
    ・お名前※：
    ・ふりがな（外国人の方はアルファベットでご記入ください）※：
    ・電話（半角数字）：
    ・メールアドレス：
    ・利用されているSNS（連絡時に使用します）：

    ■レッスンについて
    ・予定されているご受講頻度（ひとつきあたりの回数）：
    ・ご希望の受講曜日（できるだけ多く選択してください）：

    ・特記事項：

    ■受講上の注意について
    ・「受講上の注意」を読み、内容に承諾する※：